Dr. Gavril-Parfene Caliopia / 16.04.2021

  • Câte cicluri succesive de FIV cu stimulare se pot face?

           Multe  cupluri infertile își pun toate speranțele în prima  procedură de FIV. Este important să ne raportăm  corect  la datele  din literatura de specialitate și să avem  expectative  reale  odată ce pornim pe acest drum, iar   această informare a cuplului infertil trebuie să îi revină medicului specialist în infertilitate.    Rata de succes  a procedurilor de FIV depinde de vârsta femeii, de rezerva ovariană  evaluată ecografic și hormonal, de factorii de cuplu  și,  în general,  doar 37 %  din pacientele cu vârsta   sub 35 ani,   care  apelează la tehnici de FIV,   obtin o sarcină. Repetarea procedurilor de FIV  crește clar  șansa  obținerii unei sarcini.

          În urma unei proceduri eșuate de  fertilizare in vitro, majoritatea  cuplurilor infertile au  nevoie  de o perioadă de reconsiderare și de adaptare, unele chiar de amânare îndelungată  a unei noi  încercări, situații dictate de cele mai multe ori  de motive  individuale, ce au la bază  un  consum de natură psihologică, fizică, financiară. Câteodată, se pierde speranța și,  din păcate, unele cupluri nu mai apelează niciodată  la o nouă procedură de fertilizare in vitro.

           Prognosticul  cumulativ al obținerii unei sarcini  după aproximativ trei proceduri FIV este de 45-53%, iar după  6  proceduri FIV  este de  65.3% , cu variații în funcție de vârsta femeii și  de protocolul folosit, de aceea  extinderea numărului  de cicluri de fertilizare la peste 3-4  proceduri,  crește în mod  semnificativ șansa obținerii unei sarcini.

  • Este necesară o pauză între îcercările de FIV?

       De fiecare dată când o procedură de FIV nu  este urmată de  rezultatul mult așteptat, se analizează  factorii care  ar fi putut contribui  la acest rezultat, se pot face teste suplimentare imunologice, imunohistochimice, genetice, care necesită o perioadă de timp până  când se decide la o nouă procedură.   De aceea, o pauză între  ciclurile de stimulare FIV este o realitate comună, determinată și de particularitățile non medicale ale cuplului, psihologice sau financiare.        Însă, această situație  nu ar fi bine să se aplice pacientelor cu rezervă ovariană scazută,  care  ar putea beneficia cu succes de sinergismul  stimulărilor succesive, iar procedurile  de stimulare   fără pauză între cicluri, ar putea îmbunătăți calitatea ovocitară și rata obținerii sarcinilor. Recomandările  specialiștilor  este, ca în cazul pacientelor ce au experimentat o procedură FIV fără obținerea unei sarcini,  să li se ofere posibilitatea  unei noi proceduri  imediat în ciclul următor, în special când  numărul foliculilor ovarieni este scăzut.

  • Când se recomandă folosirea metodei ICSI și când se recomandă folosirea metodei PICSI? Poate fi opțiunea cuplului sau se folosesc doar când este necesar?

      În cazul infertilității de cauză masculină, se aplică anumite tehnici de îmbunătățire  a interacțiunii gameților masculini și feminini,  în sensul facilitării fecundării ovocitelor de calitate de către spermatozoizii aleși pe baza unor criterii  morfologice clare. Astfel, prin procedura ICSI –intracytoplasmic sperm injection -  se injectează în citoplasma ovocitului un spermatozoid competent, ales de embriolog  pe baza unor criterii  de mobilitate si morfologie.   Când  selecția materialului  genetic masculin  necesită o acuratețe mai mare, când o  procedură  anterioară de  ICSI nu a dus la  obținerea unei sarcini sau când  spermatozoizii au un grad mare de  fragmentare a ADN,  se aplică procedura PICSI-Physiological Intracytoplasmic Sperm Injection.  Aceasta se bazează pe principiul  fiziologic,  care susține  că spermatozoizii maturi, de calitate superioară,  interacționează cu acidul hyaluronic de pe suprafața ovocitului,  și astfel se pot alege spermatozoizii  competenți, care sunt injectați în citoplasma ovocitelor mature, crescând șansa obținerii unor embrioni de calitate  cu 20 % .

  • Când se recomandă transferul de embrioni de ziua 2-3 și transferul de blastociști?

        Un embrion își începe dezvoltarea ca o singură celulă - zigotul, apoi începe să se dividă la fiecare 12-24 ore. În ziua 3 postconcepție,  el va avea 4-8 celule, toată energia și substratul nutritiv necesar dezvoltării sale fiind  furnizate  de ovocit - gametul feminin.

      În ziua 5  embrionul ajunge la stadiul de blastocist,   care  are în jur de 100 celule - blastomere,  și începe să își dezvolte mecanisme proprii de activare genomică, ce ii permite să-și  producă energia  intrinsecă necesară diviziunii  si diferențierii sale. La această   autonomie începe să contribuie  și materialul genetic masculin.  Aproximativ o treime din embrioni se pot adapta și își pot activa mecanismele interne de producere  a energiei proprii, restul embrionilor  pierzând această luptă pe parcurs.  De aceea, prin capacitatea sa de a continua să se dezvolte, blastocistul trece proba timpului, confirmând aspectul euploid, de diferențiere și implantare, care îl face atât de special! Particularitățile embriotransferului în stadiul de blastocist  au creat  o perioadă de timp  speranța că rata de implantare ar fi superioară față de embriotransferul de  ziua 2-3.

       O serie de factori, cum ar fi: selectarea unui embrion competent - care a reușit  in vitro să ajungă la stadiul de blastocist,  sincronizarea ideală  a embrionului cu  endometrul receptiv -  pentru a simula  o implantare naturală, evitarea  expunerii unui embrion de  ziua 2-3 la mediul intrauterin  - având în vedere că etapa aceasta de clivare se realizează în mod natural în  trompa uterină,  au  contribuit la optimizarea  temporară a transferului  de embrioni aflați  stadiul de blastocist, în detrimentul transferului embrionilor aflați  în stadii de clivare.

      Un embrion incompetent, ce prezinta aneuploidii (un număr anormal de cromozomi),  nu se va dezvolta normal niciodată și nu se va implanta sau,  dacă o va face, va conduce la apariția unui avort spontan ori a unui făt  cu probleme genetice. Testarea genetică preimplantațională  implică obținerea unor celule dintr-un embrion  aflat în stadiul de blastocist, care este mai rezistent la manipularea  embriologului pentru că  extragerea unei celule de la nivel  de stadiu de clivare poate afecta dezvoltarea ulterioara  către stadii superioare de evoluție.

     Cultivarea embrionilor până la stadiul de blastocist este benefică  în condițiile unui anumit protocol de stimulare ovariană, când se dorește  înghețarea embrionilor și transferarea lor într-un ciclu menstrual ulterior, pentru a  permite pacientei restabilirea unui profil hormonal  propice unei receptivități endometriale  eficiente  implantării  cu succes. În comparație cu un blastocist, un embrion în stadiul de clivare este mult mai sensibil în urma  congelării și de aceea se preferă înghețarea în stadii mai avansate.

       Statistic, nu au fost diferențe semnificative  între  embriotransferul  de  ziua 2-3 si  ziua 5, în ceea  ce privește  rata de rezultate pozitive beta hcg - 70% versus 67%, rata de sarcini -  61% versus 51 %, rata de implantare  44%, versus 37%, rata de sarcini multiple 42%, versus 41% și rata de  avorturi  spontane  15%, versus 29%.

       În urma unui studiu realizat  de către Societatea Americană de Medicină Reproductivă  s-a subliniat faptul ca transferul embrionilor în stadiul de blastocist  nu este superior față de embriotransferul de ziua 2 sau 3, ambele  variante  avand  rezultate  similare din punct de vedere al obținerii unei sarcini.

  • Ce număr de embrioni se transferă în funcție de ziua în care se realizează procedura?

        Atunci când, în urma fertilizării in vitro,  se obțin mai mulți  embrioni, decizia  de a transfera unul sau mai mulți dintre ei se ia în calcul avand la bază aspecte legate de starea  generală de sănătate a viitoarei mame, de   aprecierea  competenței embrionare ce determină  capacitatea de implantare și evoluție ulterioară și  de riscul de a obține sarcini multiple. O sarcină multiplă poate prezenta complicații majore  obstetricale și neonatale.   Un factor favorabil de predicție a implantării și obținerii  unei sarcini se conturează când,  în ziua  3 după fertilizare,  se obtine cel puțin un embrion de 8 celule cu mai puțin de 20% fragmentare a materialului genetic.

       În cazul transferului unui singur embrion,  există  riscul de 1% de a  se obține o sarcină  gemelară sau multiplă. În cazul transferului mai multor embrioni, 27% din sarcini sunt gemelare sau multiple, riscul  fiind mai mare în cazul femeilor  tinere cu varsta de sub 35 ani.

       Majoritatea cuplurilor  sunt sfătuite  sa apeleze la un singur embrion pentru transfer, in sensul obtinerii unui  singur copil sănătos,  cu risc minim  de prematuritate   sau complicații materne.

       Sarcina multiplă, ca și consecință a mai multor embrioni transferați,  poate determina  complicații ale perioadei  antenatale, obstetricale - risc de naștere prematură,  diabet zaharat gestațional, necesitatea   efectuării operației cezariene de urgență ,  complicații ale nașterii gemelare, și, de asemenea,  complicații neonatale – detresă respiratorie , restricția de creștere intrauterină, afectare neurologică.  Drept consecință,  Societatea Americană de Medicină Reproductivă  a revizuit recomandările procedurilor de embriotransfer din 2014, în  sensul încurajării  și promovării  principiului de Single Embryo Transfer  SET, al  obținerii unei sarcini unice  și de a reduce, astfel, incidența  sarcinilor multiple și a complicațiilor acestora.

     Two embryos are not always better than one!  Un  studiu efectuat recent  arată că rata de succes în cazul unui  SET single embryotransfer este relativ similară  cu cea a transferului de  2 embrioni - 60.7% față de 65.1% .

     În cazuri particulare, precum cel în care un cuplu prezintă istoric de proceduri repetate  eșuate de IVF   deși s-au obținut  embrioni de calitate,   în care un cuplu obține embrioni de calitate scăzută  și vârsta pacientei este de peste 38 ani,  se pot transfera  mai mulți embrioni, mai ales când  evaluarea  genetică preimplantațională nu este posibilă.

  • Care sunt gradele prin care sunt clasați blastociștii? Care este cel mai bun grad pe care trebuie să îl aibă pentru transfer și care este cel mai slab grad care nu permite embriotransferul? 

        Stabilirea unui sistem comun de clasificare a embrionilor  a fost mult timp  o provocare  pentru embriologi.  Fiecare laborator poate avea mici modificări ale acestui sistem, dar, în general,   caracteristicile incluse pentru stabilirea unui grading  al blastociștilor  au la bază analiza morfologică a masei celulare interne cu celule rotunde, din care se va dezvolta fătul,  precum și a masei celulare externe cu celule plate, trofectodermul,  din care va lua naștere placenta. Se ia in calcul, de asemenea,  și  gradul  de  expansiune al blastocistului, un spațiu plin cu lichid  bogat în apă, minerale si aminoacizi . Un sistem de notare al morfologiei  blastocistului implică  un scor numeric, ce reflectă gradul de expansiune al blastocistului  și două scoruri  alfabetice, prima literă pentru aspectul  masei celulare interne,  exprimat  de la A la C, A  reprezentând o calitate superioară a viitorului embrion.  A  doua literă  din sistemul de clasificare, exprimată  tot de la A la C, evaluează   morfologia  masei celulare externe, viitoarea placentă.

       De exemplu, un blastocist de bună calitate, bine extins în a 6-a zi, cu număr bun de celule în masa celulară internă ICM (> 12 și până la 15) și buna integritate a trofectodermului ar fi notat ca 2AA. Pe când, un blastocist expandat complet în a 5-a zi cu un trofectoderm uniform, dar ICM absente,  ar fi notat cu 1CA.

    Acest sistem de clasificare prezintă o plajă mare de variabilitate. Nu este o condiție  absolută să obținem un embrion perfect de tip AA  pentru a obține o sarcină, aceștia  obținându-se  destul de rar. Majoritatea embrionilor, care  se implantează cu succes și duc la nașterea unor copii sănătoși sunt proveniți din blastociști de grad BB sau BC. Gradingul embrionar  reflectă capacitatea de dezvoltare, diferențiere și de implantare a blastociștilor, și nu  gradul de inteligență, de frumusețe sau de sănătate   al viitorului copil.

       Clasificarea embrionilor  reprezintă un sistem de evaluare comună pentru embriologi și medicii specialiști în FIV, astfel încat să aprecieze la standarde valabile, ca un limbaj comun,   aspectul morfologic  embrionar, precum și o modalitate  sensibilă de selecționare  atentă a embrionului ce urmează să fie transferat în cavitatea uterină.