Dr. Gavril-Parfene Caliopia / 16.04.2021
- Câte cicluri succesive de FIV cu stimulare se pot face?
Multe cupluri infertile își pun toate speranțele în prima procedură de FIV. Este important să ne raportăm corect la datele din literatura de specialitate și să avem expectative reale odată ce pornim pe acest drum, iar această informare a cuplului infertil trebuie să îi revină medicului specialist în infertilitate. Rata de succes a procedurilor de FIV depinde de vârsta femeii, de rezerva ovariană evaluată ecografic și hormonal, de factorii de cuplu și, în general, doar 37 % din pacientele cu vârsta sub 35 ani, care apelează la tehnici de FIV, obtin o sarcină. Repetarea procedurilor de FIV crește clar șansa obținerii unei sarcini.
În urma unei proceduri eșuate de fertilizare in vitro, majoritatea cuplurilor infertile au nevoie de o perioadă de reconsiderare și de adaptare, unele chiar de amânare îndelungată a unei noi încercări, situații dictate de cele mai multe ori de motive individuale, ce au la bază un consum de natură psihologică, fizică, financiară. Câteodată, se pierde speranța și, din păcate, unele cupluri nu mai apelează niciodată la o nouă procedură de fertilizare in vitro.
Prognosticul cumulativ al obținerii unei sarcini după aproximativ trei proceduri FIV este de 45-53%, iar după 6 proceduri FIV este de 65.3% , cu variații în funcție de vârsta femeii și de protocolul folosit, de aceea extinderea numărului de cicluri de fertilizare la peste 3-4 proceduri, crește în mod semnificativ șansa obținerii unei sarcini.
- Este necesară o pauză între îcercările de FIV?
De fiecare dată când o procedură de FIV nu este urmată de rezultatul mult așteptat, se analizează factorii care ar fi putut contribui la acest rezultat, se pot face teste suplimentare imunologice, imunohistochimice, genetice, care necesită o perioadă de timp până când se decide la o nouă procedură. De aceea, o pauză între ciclurile de stimulare FIV este o realitate comună, determinată și de particularitățile non medicale ale cuplului, psihologice sau financiare. Însă, această situație nu ar fi bine să se aplice pacientelor cu rezervă ovariană scazută, care ar putea beneficia cu succes de sinergismul stimulărilor succesive, iar procedurile de stimulare fără pauză între cicluri, ar putea îmbunătăți calitatea ovocitară și rata obținerii sarcinilor. Recomandările specialiștilor este, ca în cazul pacientelor ce au experimentat o procedură FIV fără obținerea unei sarcini, să li se ofere posibilitatea unei noi proceduri imediat în ciclul următor, în special când numărul foliculilor ovarieni este scăzut.
- Când se recomandă folosirea metodei ICSI și când se recomandă folosirea metodei PICSI? Poate fi opțiunea cuplului sau se folosesc doar când este necesar?
În cazul infertilității de cauză masculină, se aplică anumite tehnici de îmbunătățire a interacțiunii gameților masculini și feminini, în sensul facilitării fecundării ovocitelor de calitate de către spermatozoizii aleși pe baza unor criterii morfologice clare. Astfel, prin procedura ICSI –intracytoplasmic sperm injection - se injectează în citoplasma ovocitului un spermatozoid competent, ales de embriolog pe baza unor criterii de mobilitate si morfologie. Când selecția materialului genetic masculin necesită o acuratețe mai mare, când o procedură anterioară de ICSI nu a dus la obținerea unei sarcini sau când spermatozoizii au un grad mare de fragmentare a ADN, se aplică procedura PICSI-Physiological Intracytoplasmic Sperm Injection. Aceasta se bazează pe principiul fiziologic, care susține că spermatozoizii maturi, de calitate superioară, interacționează cu acidul hyaluronic de pe suprafața ovocitului, și astfel se pot alege spermatozoizii competenți, care sunt injectați în citoplasma ovocitelor mature, crescând șansa obținerii unor embrioni de calitate cu 20 % .
- Când se recomandă transferul de embrioni de ziua 2-3 și transferul de blastociști?
Un embrion își începe dezvoltarea ca o singură celulă - zigotul, apoi începe să se dividă la fiecare 12-24 ore. În ziua 3 postconcepție, el va avea 4-8 celule, toată energia și substratul nutritiv necesar dezvoltării sale fiind furnizate de ovocit - gametul feminin.
În ziua 5 embrionul ajunge la stadiul de blastocist, care are în jur de 100 celule - blastomere, și începe să își dezvolte mecanisme proprii de activare genomică, ce ii permite să-și producă energia intrinsecă necesară diviziunii si diferențierii sale. La această autonomie începe să contribuie și materialul genetic masculin. Aproximativ o treime din embrioni se pot adapta și își pot activa mecanismele interne de producere a energiei proprii, restul embrionilor pierzând această luptă pe parcurs. De aceea, prin capacitatea sa de a continua să se dezvolte, blastocistul trece proba timpului, confirmând aspectul euploid, de diferențiere și implantare, care îl face atât de special! Particularitățile embriotransferului în stadiul de blastocist au creat o perioadă de timp speranța că rata de implantare ar fi superioară față de embriotransferul de ziua 2-3.
O serie de factori, cum ar fi: selectarea unui embrion competent - care a reușit in vitro să ajungă la stadiul de blastocist, sincronizarea ideală a embrionului cu endometrul receptiv - pentru a simula o implantare naturală, evitarea expunerii unui embrion de ziua 2-3 la mediul intrauterin - având în vedere că etapa aceasta de clivare se realizează în mod natural în trompa uterină, au contribuit la optimizarea temporară a transferului de embrioni aflați stadiul de blastocist, în detrimentul transferului embrionilor aflați în stadii de clivare.
Un embrion incompetent, ce prezinta aneuploidii (un număr anormal de cromozomi), nu se va dezvolta normal niciodată și nu se va implanta sau, dacă o va face, va conduce la apariția unui avort spontan ori a unui făt cu probleme genetice. Testarea genetică preimplantațională implică obținerea unor celule dintr-un embrion aflat în stadiul de blastocist, care este mai rezistent la manipularea embriologului pentru că extragerea unei celule de la nivel de stadiu de clivare poate afecta dezvoltarea ulterioara către stadii superioare de evoluție.
Cultivarea embrionilor până la stadiul de blastocist este benefică în condițiile unui anumit protocol de stimulare ovariană, când se dorește înghețarea embrionilor și transferarea lor într-un ciclu menstrual ulterior, pentru a permite pacientei restabilirea unui profil hormonal propice unei receptivități endometriale eficiente implantării cu succes. În comparație cu un blastocist, un embrion în stadiul de clivare este mult mai sensibil în urma congelării și de aceea se preferă înghețarea în stadii mai avansate.
Statistic, nu au fost diferențe semnificative între embriotransferul de ziua 2-3 si ziua 5, în ceea ce privește rata de rezultate pozitive beta hcg - 70% versus 67%, rata de sarcini - 61% versus 51 %, rata de implantare 44%, versus 37%, rata de sarcini multiple 42%, versus 41% și rata de avorturi spontane 15%, versus 29%.
În urma unui studiu realizat de către Societatea Americană de Medicină Reproductivă s-a subliniat faptul ca transferul embrionilor în stadiul de blastocist nu este superior față de embriotransferul de ziua 2 sau 3, ambele variante avand rezultate similare din punct de vedere al obținerii unei sarcini.
- Ce număr de embrioni se transferă în funcție de ziua în care se realizează procedura?
Atunci când, în urma fertilizării in vitro, se obțin mai mulți embrioni, decizia de a transfera unul sau mai mulți dintre ei se ia în calcul avand la bază aspecte legate de starea generală de sănătate a viitoarei mame, de aprecierea competenței embrionare ce determină capacitatea de implantare și evoluție ulterioară și de riscul de a obține sarcini multiple. O sarcină multiplă poate prezenta complicații majore obstetricale și neonatale. Un factor favorabil de predicție a implantării și obținerii unei sarcini se conturează când, în ziua 3 după fertilizare, se obtine cel puțin un embrion de 8 celule cu mai puțin de 20% fragmentare a materialului genetic.
În cazul transferului unui singur embrion, există riscul de 1% de a se obține o sarcină gemelară sau multiplă. În cazul transferului mai multor embrioni, 27% din sarcini sunt gemelare sau multiple, riscul fiind mai mare în cazul femeilor tinere cu varsta de sub 35 ani.
Majoritatea cuplurilor sunt sfătuite sa apeleze la un singur embrion pentru transfer, in sensul obtinerii unui singur copil sănătos, cu risc minim de prematuritate sau complicații materne.
Sarcina multiplă, ca și consecință a mai multor embrioni transferați, poate determina complicații ale perioadei antenatale, obstetricale - risc de naștere prematură, diabet zaharat gestațional, necesitatea efectuării operației cezariene de urgență , complicații ale nașterii gemelare, și, de asemenea, complicații neonatale – detresă respiratorie , restricția de creștere intrauterină, afectare neurologică. Drept consecință, Societatea Americană de Medicină Reproductivă a revizuit recomandările procedurilor de embriotransfer din 2014, în sensul încurajării și promovării principiului de Single Embryo Transfer SET, al obținerii unei sarcini unice și de a reduce, astfel, incidența sarcinilor multiple și a complicațiilor acestora.
Two embryos are not always better than one! Un studiu efectuat recent arată că rata de succes în cazul unui SET single embryotransfer este relativ similară cu cea a transferului de 2 embrioni - 60.7% față de 65.1% .
În cazuri particulare, precum cel în care un cuplu prezintă istoric de proceduri repetate eșuate de IVF deși s-au obținut embrioni de calitate, în care un cuplu obține embrioni de calitate scăzută și vârsta pacientei este de peste 38 ani, se pot transfera mai mulți embrioni, mai ales când evaluarea genetică preimplantațională nu este posibilă.
- Care sunt gradele prin care sunt clasați blastociștii? Care este cel mai bun grad pe care trebuie să îl aibă pentru transfer și care este cel mai slab grad care nu permite embriotransferul?
Stabilirea unui sistem comun de clasificare a embrionilor a fost mult timp o provocare pentru embriologi. Fiecare laborator poate avea mici modificări ale acestui sistem, dar, în general, caracteristicile incluse pentru stabilirea unui grading al blastociștilor au la bază analiza morfologică a masei celulare interne cu celule rotunde, din care se va dezvolta fătul, precum și a masei celulare externe cu celule plate, trofectodermul, din care va lua naștere placenta. Se ia in calcul, de asemenea, și gradul de expansiune al blastocistului, un spațiu plin cu lichid bogat în apă, minerale si aminoacizi . Un sistem de notare al morfologiei blastocistului implică un scor numeric, ce reflectă gradul de expansiune al blastocistului și două scoruri alfabetice, prima literă pentru aspectul masei celulare interne, exprimat de la A la C, A reprezentând o calitate superioară a viitorului embrion. A doua literă din sistemul de clasificare, exprimată tot de la A la C, evaluează morfologia masei celulare externe, viitoarea placentă.
De exemplu, un blastocist de bună calitate, bine extins în a 6-a zi, cu număr bun de celule în masa celulară internă ICM (> 12 și până la 15) și buna integritate a trofectodermului ar fi notat ca 2AA. Pe când, un blastocist expandat complet în a 5-a zi cu un trofectoderm uniform, dar ICM absente, ar fi notat cu 1CA.
Acest sistem de clasificare prezintă o plajă mare de variabilitate. Nu este o condiție absolută să obținem un embrion perfect de tip AA pentru a obține o sarcină, aceștia obținându-se destul de rar. Majoritatea embrionilor, care se implantează cu succes și duc la nașterea unor copii sănătoși sunt proveniți din blastociști de grad BB sau BC. Gradingul embrionar reflectă capacitatea de dezvoltare, diferențiere și de implantare a blastociștilor, și nu gradul de inteligență, de frumusețe sau de sănătate al viitorului copil.
Clasificarea embrionilor reprezintă un sistem de evaluare comună pentru embriologi și medicii specialiști în FIV, astfel încat să aprecieze la standarde valabile, ca un limbaj comun, aspectul morfologic embrionar, precum și o modalitate sensibilă de selecționare atentă a embrionului ce urmează să fie transferat în cavitatea uterină.